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成都社保报销的最高限额根据医保类型(居民医保或职工医保)以及具体医疗费用类型(门诊、住院、大病等)而有所不同。以下是对成都社保报销最高限额的详细分析:
一、居民医保1. 门诊报销* 报销比例为60%,年度限额一般为200元/年,但也有说法称统筹基金年度个人最高支付限额为400元。此外,参保大学生在校医院及指定首诊定点医疗机构的门诊医疗费报销比例也为60%,一个保险有效期内报销不超过500元;因外伤发生的门诊医疗费50元以上部分按90%报销,一个保险有效期内最高不超过800元。
2. 住院报销* 乡镇社区医院起付线100元,报销95%;一级医院起付线100元,高档报销87%/低档报销85%;二级医院起付线200元,高档报销82%/低档报销75%;三级医院起付线500元,高档报销68%/低档报销53%。
* 参保居民连续缴费每满5年,医保基金住院报销比例提高5个百分点,累计不超过10个百分点。例如,从2007年连续10年参保,在三级、二级、一级医院的住院报销比例分别达到70%、80%、90%。
3. 大病保险报销* 参保居民单次住院发生的医疗费用,在基本医保统筹基金按比例支付后,其个人负担超过8000元以上的部分,由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“二次报销”。
* 参保居民个人年度多次住院发生的医疗费用,在基本医保及“二次报销”支付后,个人年度累计负担的住院医疗费(含合规、合理的自费部分)超过2.5万元以上的部分,由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“再次报销”,大病保险资金年度个人最高支付限额为25万元。
* 居民医保参保者每年最高可报销金额为基本医保的年度支付限额(12万元)加上大病保险的支付限额(25万元),即37万元。
二、职工医保1. 门诊报销* 在职职工:起付标准为200元/年,超过起付标准的合规门诊医疗费用按50%\~60%的比例报销(二级及以下定点医疗机构60%,三级定点医疗机构50%)。统账结合的职工医保封顶线为2000元/年,单建统筹的职工医保封顶线为880元/年。
* 退休职工:起付标准为150元/年,报销比例比在职职工高10%(二级及以下定点医疗机构70%,三级定点医疗机构60%)。统账结合的职工医保封顶线为2500元/年,单建统筹的职工医保封顶线为1100元/年。
2. 住院报销* 住院报销的起付线和报销比例根据参保人员年龄和医院级别有所不同,最高报销比例可达100%(如100岁以上参保人员在各级定点医疗机构住院)。
* 一个自然年度内,成都职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额按上一年度成都市全口径城镇单位就业人员平均工资的6倍确定。
3. 大病医疗互助报销
* 起付标准与基本医疗保险一致。* 一个自然年度内,大病医疗互助补充保险为个人支付的医疗费用累计不超过40万元。
* 报销比例根据医疗费用剩余部分的不同区间而有所不同,最高报销比例为90%(5万元以上剩余部分)。
综上所述,成都社保报销的最高限额取决于医保类型、医疗费用类型以及参保人员的具体情况。如需更详细的信息,建议咨询成都市医保局或相关机构。
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